Het zorgpad ‘De Haagse Luchtweginfectie Zorgbrug’ is een bundel van overeengekomen afspraken met betrekking tot de behandeling van ouderen (leeftijd 65 jaar of ouder) met een acute onderste luchtweginfectie of longontsteking. Deze afspraken zijn overeengekomen tussen de verschillende partners in de zorgketen, zoals huisartsen, thuiszorgorganisaties, ziekenhuizen en apothekers.
Het zorgpad is gericht op de situatie waarin een oudere patiënt zich bij de huisarts presenteert met een acute onderste luchtweginfectie of longontsteking. Het zorgpad ondersteunt de huisarts bij de diagnostiek, de behandeling en de organisatie van zorg voor deze oudere patiënten. Hierdoor kan de huisarts snel de juiste zorg en behandeling op de juiste plek en op het juiste moment inzetten.
Een acute onderste luchtweginfectie of longontsteking kan in veel gevallen behandeld worden met een combinatie van antibiotica/virusremmers, extra zuurstof en/of puffers. Deze behandeling kan in principe ook thuis aan patiënten gegeven worden, echter worden ouderen met een acute onderste luchtweginfectie of longontsteking in de praktijk vaak opgenomen in het ziekenhuis. Deze opnames zijn het gevolg van het feit dat de protocollen tussen betrokken regionale zorgpartners (huisartsen, ziekenhuizen, verpleeghuizen, thuiszorgorganisaties, etc.) onvoldoende op elkaar zijn afgestemd.
Een acute onderste luchtweginfectie of longontsteking bij ouderen leidt daardoor vaak tot onnodige of onnodig lange ziekenhuisopnames met een hoog risico op complicaties, zoals ondervoeding, delier (verwardheid), vallen en conditionele achteruitgang. Daarom is met alle betrokken zorgpartners het zorgpad ‘De Haagse Luchtweginfectie Zorgbrug’ ontwikkeld om huisartsen te ondersteunen bij hun keuzes met betrekking tot de diagnostiek, de behandeling en de organisatie van zorg voor ouderen met een onderste luchtweginfectie of longontsteking. In dit zorgpad staan duidelijke afspraken.
De verwachting is dat de toepassing van het zorgpad het aantal onnodige ziekenhuisopnames (en complicaties) van ouderen met een acute onderste luchtweginfectie of longontsteking met 10% zal verminderen in een periode van 12 maanden.
Indien een oudere patiënt zich bij de huisarts presenteert en de huisarts aan een acute onderste luchtweginfectie of longontsteking denkt dan kan de huisarts gebruik maken van het zorgpad. De huisarts controleert eerst of de patiënt voldoet aan de criteria van het zorgpad.
In het zorgpad zijn drie mogelijke routes voor ouderen met een acute onderste luchtweginfectie of longontsteking opgenomen:
- ziekenhuis-aan-huis behandeling (maandag-vrijdag van 08.00-18.00)
- presentatie op de Spoedeisende Hulp (SEH)
- tijdelijke opname in het verpleeghuis (iedere dag van 08.00-20.00)
Ziekenhuis-aan-huis behandeling (maandag-vrijdag van 08.00-18.00)
De behandelend huisarts of arts op de SEH heeft samen met de patiënt en zijn/haar mantelzorger(s) besloten dat de patiënt thuis behandeld zal worden. De arts meldt de patiënt vervolgens aan bij het Florence Contact Centrum (FCC), waarbij de arts onder anderen aangeeft welke behandeling er gegeven moet worden, de noodzaak voor extra zuurstof en de noodzaak tot de start van thuiszorg. De arts zal daarbij een individueel zorgplan opstellen en dat aan de patiënt mee naar huis geven. Het FCC regelt vervolgens dat er binnen vier uur een verpleegkundige bij de patiënt thuis langsgaat.
De verpleegkundige brengt bij dit eerste bezoek een monitoringskit (zuurstofmeter en thermometer) en een registratieformulier met zich mee. De verpleegkundige zal met de patiënt en zijn/haar mantelzorger(s) het individueel zorgplan doornemen en uitleg geven over hoe het FCC bereikt kan worden. Daarnaast krijgen de patiënt en zijn/haar mantelzorger(s) uitleg over het gebruik van de monitoringskit en het registratieformulier. Indien de arts heeft besloten dat de patiënt antibiotica in de spier toegediend moet krijgen dan wordt deze gegeven, mits dit niet al op de SEH is gebeurd.
De huisarts zal minimaal één keer per dag telefonisch contact met de patiënt of een mantelzorger opnemen. In geval van twijfel zal de huisarts de patiënt op komen zoeken. Om 24 uur per dag een veiligheidsnet te bieden, zal de huisarts de huisartsenpost (HAP) informeren over de deelname van de patiënt aan het zorgpad. Hierbij wordt toestemming van de patiënt gevraagd om het landelijk schakelpunt open te zetten, zodat de HAP alle informatie direct in kan zien in het geval de patiënt contact met de HAP opneemt. De patiënt wordt op deze wijze gemonitord tot hij/zij is hersteld.
Presentatie op de Spoedeisende Hulp (SEH)
Indien de huisarts heeft besloten dat een aanvullende beoordeling op de SEH nodig is dan neemt hij contact op met de dienstdoende internist of longarts om de patiënt naar de SEH te verwijzen. Op de SEH zal waar mogelijk worden geprobeerd om de patiënt met voorrang te zien. Op de SEH wordt een vooraf afgesproken pakket diagnostiek ingezet, wat bestaat uit een combinatie van bloedonderzoek, beslisregels, een neus- en keelswab op de aanwezigheid van het coronavirus (COVID-19) en het griepvirus (Influenza), een foto of scan van de longen, en een hartfilmpje (elektrocardiogram).
Op de SEH zal de behandelend arts samen met de patiënt en zijn/haar mantelzorgers beoordelen wat de juiste locatie is voor de behandeling van de patiënt: een ziekenhuis-aan-huis behandeling, een behandeling in het verpleeghuis of een behandeling in het ziekenhuis. Indien de ziekenhuis-aan-huis behandeling de juiste keuze lijkt dan neemt de arts contact op met de huisarts om dit af te stemmen. Als behandeling in het verpleeghuis de juiste keuze is dan wordt de specialist Ouderengeneeskunde gecontacteerd. Patiënten die starten met antibiotica krijgen op de SEH de eerste gift via het infuus.
Tijdelijke opname in het verpleeghuis
De huisarts of de arts op de SEH heeft in overleg met de patiënt en zijn/haar mantelzorgers besloten dat behandeling in het verpleeghuis de juiste keuze voor de patiënt is. In dat geval neemt de arts contact op met de specialist Ouderengeneeskunde om directe plaatsing op een herstelbed te bespreken. Een patiënt komt in aanmerking voor een herstelbed indien de patiënt tijdelijk multidisciplinaire zorg gericht op herstel nodig heeft, waarbij de verwachting is dat de patiënt binnen 14 dagen terug naar de eigen woonomgeving zal kunnen en er geen opname op een gesloten afdeling noodzakelijk is.
Welke patiënten komen in aanmerking voor behandeling volgens het zorgpad?
Oudere patiënten (65 jaar of ouder) met de klinische diagnose van een acute onderste luchtweginfectie of longontsteking komen in aanmerking voor behandeling volgens het zorgpad indien zij niet meer dan vijf liter extra zuurstof nodig hebben om een voor hun adequaat zuurstofgehalte in het bloed te halen (afkapwaardes worden per patiënt bepaald). Patiënten die in de afgelopen twee maanden chemotherapie hebben gekregen, een actieve vorm van bloedkanker hebben, een onderdrukt immuunsysteem hebben (bijvoorbeeld na een niertransplantatie) of ernstige dementie hebben komen niet in aanmerking voor een behandeling via het zorgpad, omdat het ziektebeloop daarbij moeilijker te voorspellen is.
Welke patiënten komen in aanmerking voor de ziekenhuis-aan-huis behandeling?
De patiënten die in aanmerking komen voor de ziekenhuis-aan-huis behandeling volgens het zorgpad moeten niet alleen in aanmerking komen voor behandeling volgens het zorgpad, maar ook aan de volgende criteria voldoen: de patiënt/mantelzorger is gemotiveerd en leerbaar, onplanbare zorg wordt niet verwacht, het registratieformulier en individueel zorgplan zijn aanwezig, indien nodig is voldoende thuiszorg ingezet, de patiënt/mantelzorger is in staat de deur te openen of de patiënt heeft een sleutelkastje bij de voordeur, de patiënt/mantelzorger/thuiszorg kunnen controles doen en kennen de werkwijze van de monitoringskit, en de huisarts is regievoerder en is akkoord/bekend met de monitoring.
Wie beslist waar een patiënt behandeld wordt?
De keuze of een patiënt thuis, in het verpleeghuis of in het ziekenhuis behandeld wordt, wordt gemaakt door de patiënt met zijn/haar mantelzorger(s) in overleg met de huisarts of de behandelend arts op de spoedeisende hulp (SEH). In geval van de ziekenhuis-aan-huis behandeling kan de huisarts van een patiënt altijd nog beslissen om het niet te willen doen.
Wie is de regievoerder over de behandeling van de patiënt?
De regievoerder van patiënten die de ziekenhuis-aan-huis behandeling krijgen is de huisarts. De regievoerder van patiënten die de behandeling in het verpleeghuis krijgen is de specialist Ouderengeneeskunde die voor de patiënt zorgt in het verpleeghuis. De regievoerder voor de patiënten die in het ziekenhuis behandeld worden is de behandelend zaalarts.
Welke arts schrijft de medicatie voor?
De huisarts of behandelend arts op de SEH die het individueel zorgplan heeft opgesteld, schrijft de medicatie voor. Indien de arts medicatie voorschrijft die een standaard apotheek niet op voorraad heeft of die de zorgverzekering niet vergoed dan neemt hij/zij contact op met een van de drie bij het zorgpad aangesloten apotheken om een levering van de medicijnen op locatie (thuis bij de patiënt of in het verpleeghuis) te organiseren. Indien u thuis wordt behandeld dan is de huisarts verantwoordelijk voor uw medicijnen en bij een behandeling in het verpleeghuis is de specialist Ouderengeneeskunde verantwoordelijk.
Welke apotheker verzorgt de medicijnen voor thuis?
De medicijnen die een patiënt voor de behandeling via het zorgpad reeds gebruikt, worden net als veel voorkomende medicijnen die via het zorgpad zijn gestart via de patiënt zijn/haar eigen apotheek geleverd. In het zorgpad zijn echter een aantal medicijnen die een standaard apotheek niet dagelijks op voorraad heeft of die de zorgverzekering niet vergoed in het geval van een behandeling buiten het ziekenhuis. De medicijnen worden in dat geval bij de patiënt thuis of in het verpleeghuis geleverd door een van de bij het zorgpad aangesloten apotheken. De kosten voor een behandeling met medicijnen uit het zorgpad die niet vergoed worden door de zorgverzekering, worden betaald vanuit de begroting van het onderzoeksproject.
Welke zorg kan er in de thuissituatie gegeven worden?
De verpleegkundigen van de thuiszorg kunnen in de thuissituatie verschillende handelingen uitvoeren: het doen van de controles met behulp van de monitoringskit, de toediening van de medicatie (injectie in de spier indien van toepassing), het toedienen van zuurstof en het ondersteunen bij het uit bed komen en het naar bed gaan.
Wordt er standaard 24-uurs zorg geleverd bij de ziekenhuis-aan-huis behandeling?
Het Florence Contact Centrum (FCC) is wel 24 uur per dag 7 dagen per week bereikbaar, maar de zorg is niet standaard 24 uur per dag bij de patiënt aanwezig. Het kan bijvoorbeeld wel zo zijn dat een mantelzorger besluit om bij de patiënt te overnachten (rooming-in).
Wat gebeurt er indien een patiënt in de ziekenhuis-aan-huis behandeling naar huis gaat?
Indien een patiënt start met de ziekenhuis-aan-huis behandeling dan zal de apotheek de medicatie thuis bij de patiënt bezorgen. Binnen vier uur na de start van de deelname aan het zorgpad komt een thuiszorgverpleegkundige langs met de monitoringskit om de patiënt en zijn/haar mantelzorgers instructies te geven, en zo nodig de antibiotica toe te dienen.
Met wie moeten patiënten/mantelzorgers contact opnemen bij achteruitgang of vragen?
Patiënten en mantelzorgers dienen bij achteruitgang altijd eerst contact op te nemen met het FCC. Een verpleegkundige op het FCC zal vervolgens op basis van het contact met de patiënt/mantelzorger een inschatting maken of de patiënt/mantelzorger contact moet zoeken met de huisarts/huisartsenpost (HAP), of dat een beoordeling door de thuiszorg noodzakelijk is om een betere inschatting van de situatie te kunnen maken.
Hoe wordt de zorg voor de patiënten gewaarborgd tijdens avond-, nacht- en weekenduren?
Iedere patiënt die thuis behandeld wordt via het zorgpad kan 24 uur per dag bij vragen of achteruitgang contact opnemen met het FCC, die vervolgens zullen beoordelen of de patiënt contact op moet nemen met de huisarts/HAP. De huisarts zal op het moment dat een patiënt de ziekenhuis-aan-huis behandeling krijgt de HAP daarover inlichten. Bij de start van de behandeling zal de behandelend arts toestemming van de patiënt vragen om zijn/haar landelijk schakelpunt (LSP) open te zetten om er zo voor te zorgen dat indien er contact is met de HAP direct alle gegevens voor de huisarts op de HAP inzichtelijk zijn.
Welke ziekenhuizen doen mee aan het zorgpad?
De ziekenhuizen die betrokken zijn bij de ontwikkeling en de organisatie van het zorgpad zijn het HagaZiekenhuis en het Haaglanden Medisch Centrum (HMC). Het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) is via de Health Campus in Den Haag betrokken bij het zorgpad.
Welke specialismen in het ziekenhuis zijn bij het zorgpad betrokken?
In zowel het HagaZiekenhuis als het Haaglanden Medisch Centrum zijn artsen vanuit de Interne Geneeskunde, de Longgeneeskunde en de SEH betrokken bij de uitvoering van de behandeling via het zorgpad.
Kan de arts van een patiënt in het zorgpad te allen tijde overleggen met het ziekenhuis?
In het zorgpad is afgesproken dat er 24 uur per dag overleg plaats kan vinden tussen huisartsen/specialisten Ouderengeneeskunde en artsen in het ziekenhuis. Op doordeweekse dagen tijdens kantooruren krijgt u direct een internist/longarts aan de telefoon, terwijl u buiten kantooruren een arts-assistent van het betreffende specialisme aan de lijn krijgt.
Wat zijn de te verwachte resultaten van de ziekenhuis-aan-huis behandeling?
Ziekenhuis-aan-huis behandelingen worden internationaal reeds op meerdere manieren uitgevoerd, waarbij er enerzijds sprake is van een hoge patiënttevredenheid en het minder optreden van complicaties (vallen en delier), terwijl anderzijds het aantal overlijdens en heropnames gelijk is vergeleken met patiënten die in het ziekenhuis zijn opgenomen. Op de lange termijn laten de resultaten zien dat thuis behandelde patiënten lichamelijk beter functioneren dan de in het ziekenhuis opgenomen patiënten.
Welke partners steunen het zorgpad?
Het zorgpad is met verschillende regionale ketenpartners tot stand gekomen, namelijk: het HagaZiekenhuis, het Haaglanden Medisch Centrum (HMC), de Health Campus Den Haag van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC), huisartsen verenigd in Hadoks, Spoedzorg Haaglanden, Florence, Haagse Wijk- en Woonzorg (HWW), Spoedapotheek Den Haag en LabWest. Daarnaast is er financiële steun voor de uitvoering en evaluatie van het zorgpad gekregen vanuit ZonMw, het MenzisFonds, het Dr. C.J. Vaillant Fonds, de Bavo stichting en het Wetenschapsfonds van het HagaZiekenhuis.